По датам

2015

Введите даты для поиска:

от
до

Полезное

Выборки

Приказ Службы записи актов гражданского состояния ЯНАО от 28.07.2015 N 86-О "Об утверждении Порядка поступления информации, содержащей основания для проведения заседания комиссии службы записи актов гражданского состояния Ямало-Ненецкого автономного округа по соблюдению требований к служебному поведению государственных гражданских служащих и урегулированию конфликта интересов"



СЛУЖБА ЗАПИСИ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
ЯМАЛО-НЕНЕЦКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА

ПРИКАЗ
от 28 июля 2015 г. № 86-О

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПОСТУПЛЕНИЯ ИНФОРМАЦИИ, СОДЕРЖАЩЕЙ
ОСНОВАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЗАСЕДАНИЯ КОМИССИИ СЛУЖБЫ ЗАПИСИ
АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ ЯМАЛО-НЕНЕЦКОГО АВТОНОМНОГО
ОКРУГА ПО СОБЛЮДЕНИЮ ТРЕБОВАНИЙ К СЛУЖЕБНОМУ ПОВЕДЕНИЮ
ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГРАЖДАНСКИХ СЛУЖАЩИХ И УРЕГУЛИРОВАНИЮ
КОНФЛИКТА ИНТЕРЕСОВ

В соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 01 июля 2010 года № 821 "О комиссиях по соблюдению требований к служебному поведению федеральных государственных служащих и урегулированию конфликта интересов", постановлением Губернатора Ямало-Ненецкого автономного округа от 19 июля 2010 года № 159-ПГ "О комиссиях по соблюдению требований к служебному поведению государственных гражданских служащих Ямало-Ненецкого автономного округа и урегулированию конфликта интересов", Порядком работы службы записи актов гражданского состояния Ямало-Ненецкого автономного округа по соблюдению требований к служебному поведению государственных гражданских служащих и урегулированию конфликта интересов, утвержденным приказом службы записи актов гражданского состояния Ямало-Ненецкого автономного округа от 03 июля 2015 года № 77-О, приказываю:
1. Утвердить прилагаемый Порядок поступления информации, содержащей основания для проведения заседания комиссии службы записи актов гражданского состояния Ямало-Ненецкого автономного округа по соблюдению требований к служебному поведению государственных гражданских служащих и урегулированию конфликта интересов.
2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на Тихомирову М.Л., первого заместителя руководителя службы.

Руководитель службы
Е.П.МЯКИНИНА





Утвержден
приказом службы записи актов
гражданского состояния
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 28 июля 2015 года № 86-О

ПОРЯДОК
ПОСТУПЛЕНИЯ ИНФОРМАЦИИ, СОДЕРЖАЩЕЙ ОСНОВАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ
ЗАСЕДАНИЯ КОМИССИИ СЛУЖБЫ ЗАПИСИ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО
СОСТОЯНИЯ ЯМАЛО-НЕНЕЦКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА ПО СОБЛЮДЕНИЮ
ТРЕБОВАНИЙ К СЛУЖЕБНОМУ ПОВЕДЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННЫХ
ГРАЖДАНСКИХ СЛУЖАЩИХ И УРЕГУЛИРОВАНИЮ КОНФЛИКТА ИНТЕРЕСОВ

I. Общие положения

1.1. Настоящий Порядок разработан в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 01 июля 2010 года № 821 "О комиссиях по соблюдению требований к служебному поведению федеральных государственных служащих и урегулированию конфликта интересов", постановлением Губернатора Ямало-Ненецкого автономного округа от 19 июля 2010 года № 159-ПГ "О комиссиях по соблюдению требований к служебному поведению государственных гражданских служащих Ямало-Ненецкого автономного округа и урегулированию конфликта интересов", Порядком работы комиссии службы записи актов гражданского состояния Ямало-Ненецкого автономного округа по соблюдению требований к служебному поведению государственных гражданских служащих и урегулированию конфликта интересов, утвержденным приказом службы записи актов гражданского состояния Ямало-Ненецкого автономного округа от 03 июля 2015 года № 77-О (далее - Порядок работы Комиссии, Комиссия), и определяет процедуру поступления в сектор государственной гражданской службы и кадров службы записи актов гражданского состояния Ямало-Ненецкого автономного округа (лицу, ответственному за работу по профилактике коррупционных и иных правонарушений) (далее - служба загс, автономный округ):
а) обращение гражданина, замещавшего в службе загс должность государственной гражданской службы (далее - гражданская служба), включенную в перечень должностей, утвержденный приказом службы загс, о даче согласия на замещение на условиях трудового договора должности в организации и (или) на выполнение в данной организации работ (оказание данной организации услуг) в течение месяца стоимостью более ста тысяч рублей на условиях гражданско-правового договора (гражданско-правовых договоров), если отдельные функции государственного управления данной организацией входили в его должностные (служебные) обязанности в течение двух лет после увольнения с гражданской службы;
б) заявление государственного гражданского служащего (далее - гражданский служащий) службы загс о невозможности по объективным причинам представить сведения о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своих супруги (супруга) и несовершеннолетних детей;
в) заявление гражданского служащего службы загс о невозможности выполнить требования Федерального закона от 07 мая 2013 года № 79-ФЗ "О запрете отдельным категориям лиц открывать и иметь счета (вклады), хранить наличные денежные средства и ценности в иностранных банках, расположенных за пределами территории Российской Федерации, владеть и (или) пользоваться иностранными финансовыми инструментами" (далее - Федеральный закон "О запрете отдельным категориям лиц открывать и иметь счета (вклады), хранить наличные денежные средства и ценности в иностранных банках, расположенных за пределами территории Российской Федерации, владеть и (или) пользоваться иностранными финансовыми инструментами") в связи с арестом, запретом распоряжения, наложенными компетентными органами иностранного государства в соответствии с законодательством данного иностранного государства, на территории которого находятся счета (вклады), осуществляется хранение наличных денежных средств и ценностей в иностранном банке и (или) имеются иностранные финансовые инструменты, или в связи с иными обстоятельствами, не зависящими от его воли или воли его супруги (супруга) и несовершеннолетних детей.

II. Порядок поступления обращений

2.1. Обращение о даче согласия на замещение на условиях трудового договора должности в организации и (или) на выполнение в данной организации работ (оказание данной организации услуг) в течение месяца стоимостью более ста тысяч рублей на условиях гражданско-правового договора (гражданско-правовых договоров), если отдельные функции государственного управления данной организацией входили в его должностные (служебные) обязанности в течение двух лет после увольнения с гражданской службы (далее - обращение), подается гражданином, замещавшим в службе загс должность гражданской службы, включенную в перечень должностей, утвержденный приказом службы загс.
2.2. Обращение может быть подано гражданским служащим службы загс, планирующим свое увольнение с гражданской службы, и подлежит рассмотрению Комиссией в соответствии с Порядком работы Комиссии.
2.3. Обращение подается гражданином (гражданским служащим службы загс) в сектор государственной гражданской службы и кадров службы загс (лицу, ответственному за работу по профилактике коррупционных и иных правонарушений) по форме согласно приложению № 1 к настоящему Порядку.
В обращении указываются: фамилия, имя, отчество гражданина, дата его рождения, адрес места жительства, замещаемые должности в течение последних двух лет до дня увольнения с гражданской службы, наименование, местонахождение коммерческой или некоммерческой организации, характер ее деятельности, должностные (служебные) обязанности, исполняемые гражданином во время замещения им должности гражданской службы, функции по государственному управлению в отношении коммерческой или некоммерческой организации, вид договора (трудовой или гражданско-правовой), предполагаемый срок его действия, сумма оплаты за выполнение (оказание) по договору работ (услуг).
2.4. Гражданин (гражданский служащий службы загс) вправе приложить к обращению дополнительные материалы, необходимые для его рассмотрения.
2.5. В случае, если гражданин (гражданский служащий службы загс) не имеет возможности подать обращение лично, данное обращение может быть направлено в адрес службы загс заказным письмом с уведомлением и описью вложения либо в форме электронного документа в порядке, установленном Федеральным законом от 02 мая 2006 года № 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации" (далее - Федеральный закон "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации"), на адрес электронной почты службы загс: zags@szags.yanao.ru.
2.6. Обращение, поступившее в сектор государственной гражданской службы и кадров службы загс (лицу, ответственному за работу по профилактике коррупционных и иных правонарушений), регистрируется в день поступления в журнале регистрации документов при организации работы комиссии службы загс автономного округа по соблюдению требований к служебному поведению государственного гражданского служащего и урегулированию конфликта интересов.
2.7. На обращении проставляется регистрационный штамп с указанием места регистрации, присвоенного регистрационного номера и даты регистрации.
2.8. В случае, если обращение поступило в службу загс посредством почтовой связи либо в форме электронного документа, его регистрация осуществляется в день поступления в соответствии с инструкцией по делопроизводству в службе загс, утвержденной приказом службы загс, и не позднее следующего рабочего дня направляется в сектор государственной гражданской службы и кадров службы загс (лицу, ответственному за работу по профилактике коррупционных и иных правонарушений) для внесения соответствующих сведений в журнал, указанный в пункте 2.6 настоящего Порядка.
2.9. Ответственным за работу по профилактике коррупционных и иных правонарушений в службе загс осуществляется рассмотрение обращения, по результатам которого подготавливается мотивированное заключение по существу обращения с учетом требований статьи 12 Федерального закона от 25 декабря 2008 года № 273-ФЗ "О противодействии коррупции". Обращение, заключение и другие материалы в течение 2 рабочих дней со дня поступления обращения представляются председателю Комиссии.
2.10. Председатель Комиссии при поступлении к нему обращения организует его рассмотрение Комиссией в соответствии с Порядком работы Комиссии.

III. Порядок поступления заявлений

3.1. Заявления, указанные в подпунктах "б" и "в" пункта 1.1 настоящего Порядка, подаются гражданским служащим службы загс, замещающим должность гражданской службы, включенную в перечень должностей, утвержденный приказом службы загс, в сектор государственной гражданской службы и кадров службы загс (лицу, ответственному за работу по профилактике коррупционных и иных правонарушений).
3.2. Заявление, указанное в подпункте "б" пункта 1.1 настоящего Порядка, подается гражданским служащим службы загс по форме согласно приложению № 2 к настоящему Порядку.
3.3. Заявление, указанное в подпункте "в" пункта 1.1 настоящего Порядка, подается гражданским служащим службы загс по форме согласно приложению № 3 к настоящему Порядку.
3.4. Гражданский служащий службы загс вправе приложить к заявлению дополнительные материалы, подтверждающие невозможность представления сведений о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своих супруги (супруга) и несовершеннолетних детей или невозможность выполнить требования Федерального закона "О запрете отдельным категориям лиц открывать и иметь счета (вклады), хранить наличные денежные средства и ценности в иностранных банках, расположенных за пределами территории Российской Федерации, владеть и (или) пользоваться иностранными финансовыми инструментами".
3.5. В случае, если гражданский служащий службы загс не имеет возможности подать заявления, указанные в подпунктах "б" и "в" пункта 1.1 настоящего Порядка, лично, данные заявления могут быть направлены в адрес службы загс заказным письмом с уведомлением и описью вложения либо в форме электронного документа в порядке, установленном Федеральным законом "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации", на адрес электронной почты службы загс: zags@szags.yanao.ru.
3.6. Заявления, указанные в подпунктах "б" и "в" пункта 1.1 настоящего Порядка, поступившие в сектор государственной гражданской службы и кадров службы загс (лицу, ответственному за работу по профилактике коррупционных и иных правонарушений), регистрируются в день поступления в порядке, предусмотренном пунктами 2.6 - 2.8 настоящего Порядка.
3.7. Заявления, указанные в подпунктах "б" и "в" пункта 1.1 настоящего Порядка, поступившие в сектор государственной гражданской службы и кадров службы загс (лицу, ответственному за работу по профилактике коррупционных и иных правонарушений), представляются председателю Комиссии не позднее рабочего дня, следующего за днем регистрации заявления.
3.8. Председатель Комиссии при поступлении к нему заявлений, указанных в подпунктах "б" и "в" пункта 1.1 настоящего Порядка, организует их рассмотрение Комиссией в соответствии с Порядком работы Комиссии.





Приложение № 1
к Порядку поступления информации, содержащей
основания для проведения заседания комиссии
службы записи актов гражданского состояния
Ямало-Ненецкого автономного округа
по соблюдению требований к служебному поведению
государственных гражданских служащих
и урегулированию конфликта интересов

ФОРМА
ОБРАЩЕНИЯ О ДАЧЕ СОГЛАСИЯ НА ЗАМЕЩЕНИЕ НА УСЛОВИЯХ ТРУДОВОГО
ДОГОВОРА ДОЛЖНОСТИ В ОРГАНИЗАЦИИ И (ИЛИ) НА ВЫПОЛНЕНИЕ В
ДАННОЙ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТ (ОКАЗАНИЕ ДАННОЙ ОРГАНИЗАЦИИ УСЛУГ)
В ТЕЧЕНИЕ МЕСЯЦА СТОИМОСТЬЮ БОЛЕЕ СТА ТЫСЯЧ РУБЛЕЙ НА
УСЛОВИЯХ ГРАЖДАНСКО-ПРАВОВОГО ДОГОВОРА (ГРАЖДАНСКО-ПРАВОВЫХ
ДОГОВОРОВ), ЕСЛИ ОТДЕЛЬНЫЕ ФУНКЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОГО
УПРАВЛЕНИЯ ДАННОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ ВХОДИЛИ В ДОЛЖНОСТНЫЕ
(СЛУЖЕБНЫЕ) ОБЯЗАННОСТИ ГРАЖДАНИНА, ЗАМЕЩАВШЕГО
В СЛУЖБЕ ЗАПИСИ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ ЯМАЛО-НЕНЕЦКОГО
АВТОНОМНОГО ОКРУГА ДОЛЖНОСТЬ ГРАЖДАНСКОЙ СЛУЖБЫ, ВХОДЯЩУЮ
В ПЕРЕЧЕНЬ, УТВЕРЖДЕННЫЙ ПРИКАЗОМ СЛУЖБЫ ЗАГС, В ТЕЧЕНИЕ
ДВУХ ЛЕТ ПОСЛЕ УВОЛЬНЕНИЯ С ГРАЖДАНСКОЙ СЛУЖБЫ

Председателю комиссии службы загс
автономного округа по соблюдению
требований к служебному поведению
государственных гражданских служащих
и урегулированию конфликта интересов

Фамилия, имя, отчество
____________________________________
(Фамилия, имя, отчество гражданина,
____________________________________
дата рождения, (должность
____________________________________
государственного гражданского
____________________________________
служащего,
____________________________________
адрес места жительства,
____________________________________
контактный телефон)
____________________________________

ОБРАЩЕНИЕ ГРАЖДАНИНА
о даче согласия на замещение на условиях трудового договора
должности в организации и (или) на выполнение в данной
организации работ (оказание данной организации услуг)
в течение месяца стоимостью более ста тысяч рублей на
условиях гражданско-правового договора (гражданско-правовых
договоров), если отдельные функции государственного
управления данной организацией входили в должностные
(служебные) обязанности гражданина, замещавшего в службе
записи актов гражданского состояния Ямало-Ненецкого
автономного округа должность гражданской службы, входившую
в Перечень, утвержденный приказом службы загс, в течение
двух лет после увольнения с гражданской службы

Я, ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., дата рождения, адрес места жительства)

увольняюсь (был(а) уволен(а)) с государственной гражданской службы
"___" __________ 20__ г.

В течение последних двух лет до дня увольнения с гражданской службы я
замещал(а) следующие должности: ___________________________________________
__________________________________________________________________________.
(указать наименование замещаемых должностей, место службы (работы), периоды
замещения должностей)

Предполагаю, что в последующем я буду замещать должность в коммерческой
(некоммерческой) организации (выполнять работу) ___________________________
___________________________________________________________________________
(указать наименование должности/вид работы, сумму оплаты за выполнение
(оказание) по договору работ (услуг), вид договора (трудовой или
гражданско-правовой), предполагаемый срок его действия)

в _________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(указать наименование организации, местонахождение организации, характер ее
деятельности)

В мои должностные обязанности будут входить следующие функции
(предметом гражданско-правового договора будут являться):
1) ___________________________________________________________________;
(указать какие функции/предмет договора)
2) ___________________________________________________________________.
(указать какие функции/предмет договора)

В связи с тем, что при замещении должности ____________________________
___________________________________________________________________________
(указать наименование должности, которую гражданин замещал в службе загс)

в мои обязанности входили следующие функции по государственному управлению
в отношении указанной коммерческой (некоммерческой) организации:
1) ___________________________________________________________________;
(указать какие)
2) ___________________________________________________________________,
(указать какие)

прошу Вас в соответствии со статьей 12 Федерального закона от 25 декабря
2008 года № 273-ФЗ "О противодействии коррупции" дать мне согласие на
замещение должности
__________________________________________________________________________.
(указать наименование организации)

Информацию о принятом комиссией решении прошу направить на мое имя по
адресу: ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(указывается адрес фактического проживания гражданина для направления
решения по почте либо указывается любой другой способ направления решения,
а также необходимые реквизиты для такого способа направления решения)


________________ ____________________ / Фамилия _____________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)





Приложение № 2
к Порядку поступления информации, содержащей
основания для проведения заседания комиссии
службы записи актов гражданского состояния
Ямало-Ненецкого автономного округа
по соблюдению требований к служебному поведению
государственных гражданских служащих
и урегулированию конфликта интересов

ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О НЕВОЗМОЖНОСТИ ПО ОБЪЕКТИВНЫМ ПРИЧИНАМ
ПРЕДСТАВИТЬ СВЕДЕНИЯ О ДОХОДАХ, ОБ ИМУЩЕСТВЕ
И ОБЯЗАТЕЛЬСТВАХ ИМУЩЕСТВЕННОГО ХАРАКТЕРА
СВОИХ СУПРУГИ (СУПРУГА) И НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ ДЕТЕЙ

Председателю комиссии службы загс
автономного округа по соблюдению
требований к служебному поведению
государственных гражданских служащих
и урегулированию конфликта интересов

Фамилия, имя, отчество
____________________________________
(Фамилия, имя, отчество
____________________________________
государственного гражданского
____________________________________
служащего службы загс,
____________________________________
замещаемая должность)
____________________________________
____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о невозможности по объективным причинам представить сведения
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного
характера своих супруги (супруга) и несовершеннолетних детей

Сообщаю, что я не имею возможности представить сведения о доходах, об
имуществе и обязательствах имущественного характера своих супруги (супруга)
и (или) несовершеннолетних детей __________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. супруги (супруга) и (или) несовершеннолетних детей, год рождения
детей)
по причине ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(указать конкретную причину(ы) непредставления сведений)

К заявлению прилагаю следующие дополнительные материалы (в случае
наличия):
___________________________________________________________________________
(указать наименования документов)

Прошу признать причину(ы) непредставления мною сведений о доходах, об
имуществе и обязательствах имущественного характера своих супруги (супруга)
и несовершеннолетних детей объективными и уважительными.


________________ ____________________ / Фамилия _____________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)





Приложение № 3
к Порядку поступления информации, содержащей
основания для проведения заседания комиссии
службы записи актов гражданского состояния
Ямало-Ненецкого автономного округа
по соблюдению требований к служебному поведению
государственных гражданских служащих
и урегулированию конфликта интересов

ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О НЕВОЗМОЖНОСТИ ВЫПОЛНИТЬ ТРЕБОВАНИЯ
ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА ОТ 07 МАЯ 2013 ГОДА № 79-ФЗ "О ЗАПРЕТЕ
ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ЛИЦ ОТКРЫВАТЬ И ИМЕТЬ СЧЕТА (ВКЛАДЫ),
ХРАНИТЬ НАЛИЧНЫЕ ДЕНЕЖНЫЕ СРЕДСТВА И ЦЕННОСТИ
В ИНОСТРАННЫХ БАНКАХ, РАСПОЛОЖЕННЫХ ЗА ПРЕДЕЛАМИ ТЕРРИТОРИИ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ВЛАДЕТЬ И (ИЛИ) ПОЛЬЗОВАТЬСЯ
ИНОСТРАННЫМИ ФИНАНСОВЫМИ ИНСТРУМЕНТАМИ"

Председателю комиссии службы загс
автономного округа по соблюдению
требований к служебному поведению
государственных гражданских служащих
и урегулированию конфликта интересов

Фамилия, имя, отчество,
____________________________________
(Фамилия, имя, отчество
____________________________________
государственного гражданского
____________________________________
служащего, замещаемая должность)
____________________________________
____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о невозможности выполнить требования Федерального закона
от 07 мая 2013 года № 79-ФЗ "О запрете отдельным категориям
лиц открывать и иметь счета (вклады), хранить наличные
денежные средства и ценности в иностранных банках,
расположенных за пределами территории Российской Федерации,
владеть и (или) пользоваться иностранными финансовыми
инструментами"

Сообщаю, что я не имею возможности выполнить требования Федерального
закона от 07 мая 2013 года № 79-ФЗ "О запрете отдельным категориям лиц
открывать и иметь счета (вклады), хранить наличные денежные средства и
ценности в иностранных банках, расположенных за пределами территории
Российской Федерации, владеть и (или) пользоваться иностранными финансовыми
инструментами" в связи с арестом, запретом распоряжения, наложенными
компетентными органами иностранного государства в соответствии с
законодательством данного иностранного государства, на территории которого
находятся счета (вклады), осуществляется хранение наличных денежных средств
и ценностей в иностранном банке и (или) имеются иностранные финансовые
инструменты, или в связи с иными обстоятельствами, не зависящими от моей
воли (воли моей супруги (супруга) и несовершеннолетних детей) _____________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. супруги (супруга) и (или) несовершеннолетних детей, год рождения
детей)
по причине ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать конкретную причину(ы) непредставления сведений)

К заявлению прилагаю следующие дополнительные материалы (в случае
наличия):
__________________________________________________________________________.
(указать наименования документов)

Прошу признать причину(ы) невозможности выполнить требования
Федерального закона от 07 мая 2013 года № 79-ФЗ "О запрете отдельным
категориям лиц открывать и иметь счета (вклады), хранить наличные денежные
средства и ценности в иностранных банках, расположенных за пределами
территории Российской Федерации, владеть и (или) пользоваться иностранными
финансовыми инструментами" в связи с арестом, запретом распоряжения,
наложенными компетентными органами иностранного государства в соответствии
с законодательством данного иностранного государства, на территории
которого находятся счета (вклады), осуществляется хранение наличных
денежных средств и ценностей в иностранном банке и (или) имеются
иностранные финансовые инструменты, или в связи с иными обстоятельствами,
не зависящими от моей воли (воли моей супруги (супруга) и
несовершеннолетних детей), объективными и уважительными.


________________ ____________________ / Фамилия _____________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)


------------------------------------------------------------------