Приказ Департамента образования ЯНАО от 20.07.2015 N 1224 "Об утверждении форм документов, используемых департаментом образования Ямало-Ненецкого автономного округа при лицензировании образовательной деятельности"

ДЕПАРТАМЕНТ ОБРАЗОВАНИЯ ЯМАЛО-НЕНЕЦКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА

ПРИКАЗ
от 20 июля 2015 г. № 1224

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЕПАРТАМЕНТОМ
ОБРАЗОВАНИЯ ЯМАЛО-НЕНЕЦКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА ПРИ
ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

В соответствии с пунктом 3 части 2 статьи 5 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", приказываю:
1. Утвердить формы следующих документов, используемых департаментом образования Ямало-Ненецкого автономного округа при лицензировании образовательной деятельности:
1.1. заявления юридического лица о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности, согласно приложению № 1;
1.2. заявления индивидуального предпринимателя о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности, согласно приложению № 2;
1.3. заявления юридического лица о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности, согласно приложению № 3;
1.4. заявления о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности реорганизованного юридического лица, согласно приложению № 4;
1.5. заявления индивидуального предпринимателя о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности, согласно приложению № 5;
1.6. выписки из реестра лицензий на осуществление образовательной деятельности, согласно приложению № 6;
1.7. справки об отсутствии запрашиваемых сведений в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности, согласно приложению № 7;
1.8. справки о материально-техническом обеспечении образовательной деятельности по образовательным программам, согласно приложению № 8;
1.9. справки о наличии у профессиональной образовательной организации, осуществляющей образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения, специальных условий для получения образования обучающимися с ограниченными возможностями здоровья, согласно приложению № 9;
1.10. справки о наличии условий для функционирования электронной информационно-образовательной среды при наличии образовательных программ с применением исключительно электронного обучения, дистанционных образовательных технологий, согласно приложению № 10;
1.11. справки о педагогических и научных работниках, согласно приложению № 11;
1.12. справки о наличии печатных и электронных образовательных и информационных ресурсов, согласно приложению № 12;
1.13. описи документов, согласно приложению № 13;
1.14. уведомления о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления документов, которые отсутствуют, согласно приложению № 14;
1.15. уведомления об отказе в предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (в переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности), согласно приложению № 15;
1.16. предписания об устранении выявленных нарушений лицензионных требований к лицензиату при осуществлении образовательной деятельности, согласно приложению № 16;
1.17. отчета о результатах исполнения предписания (повторного предписания), согласно приложению № 17.
2. Признать утратившим силу приказ департамента образования Ямало-Ненецкого автономного округа от 11 сентября 2014 года № 1377 "Об утверждении формы документов, используемых департаментом образования Ямало-Ненецкого автономного округа при лицензировании образовательной деятельности".
3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя директора департамента образования Ямало-Ненецкого автономного округа Бойченко С.А.

И.о. директора департамента
М.В.КРАВЕЦ





Приложение № 1

Утверждена
приказом департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 20 июля 2015 года № 1224

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

Директору департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
___________________________________
(Ф.И.О.)
от ________________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии) руководителя
___________________________________
соискателя лицензии или иного лица,
имеющего право действовать от имени
соискателя лицензии)

ЗАЯВЛЕНИЕ
юридического лица о предоставлении лицензии на осуществление
образовательной деятельности

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности
___________________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в
том числе фирменное
___________________________________________________________________________
наименование соискателя лицензии)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии _________________________
___________________________________________________________________________

Место нахождения соискателя лицензии ______________________________________
(указывается адрес места нахождения соискателя лицензии)
___________________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
соискателя лицензии _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной
деятельности, по которому (которым) соискатель лицензии намерен
___________________________________________________________________________
осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса (адресов)
места (мест) осуществления образовательной деятельности по
___________________________________________________________________________
дополнительным профессиональным программам, основным программам
профессионального обучения)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)
___________________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения записи в Единый
государственный реестр юридических лиц ____________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются реквизиты свидетельства о государственной регистрации
соискателя лицензии с указанием
___________________________________________________________________________
адреса места нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию
(в случае внесения изменений в учредительный
___________________________________________________________________________
документ указываются реквизиты всех соответствующих листов записи Единого
государственного реестра юридических лиц
___________________________________________________________________________
с указанием адреса места нахождения органа, осуществляющего государственную
регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом
органе ____________________________________________________________________
(указывается код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в
___________________________________________________________________________
налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет
___________________________________________________________________________
соискателя лицензии)
___________________________________________________________________________

Реквизиты выданной в установленном порядке лицензии на проведение работ с
использованием сведений, составляющих государственную тайну, по
образовательным программам, содержащим сведения, составляющие
государственную тайну _____________________________________________________
(заполняется соискателем лицензии при наличии образовательных программ,
содержащих сведения, составляющие государственную тайну)

Сведения о гражданах, являющихся учредителями соискателя лицензии,
планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным
программам профессионального обучения для работы в качестве частных
детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам
руководителей частных охранных организаций, а также гражданах, являющихся
учредителями (участниками) организаций, выступающих в качестве учредителей
соискателя лицензии, планирующего осуществлять образовательную деятельность
по основным программам профессионального обучения для работы в качестве
частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным
программам руководителей частных охранных организаций
___________________________________________________________________________
(указываются сведения, подтверждающие их соответствие требованиям,
предусмотренным
___________________________________________________________________________
статьей 15.2 Закона Российской Федерации от 11 марта 1992 г. № 2487-1 "О
частной детективной и охранной деятельности
___________________________________________________________________________
в Российской Федерации"

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по
видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям,
направлениям подготовки (для профессионального образования), подвидам
дополнительного образования:

Общее образование
№ п/п
Уровень образования
1
2
1.

2.


Профессиональное образование
№ п/п
Код профессий, специальностей и направлений подготовки
Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки
Уровень образования
Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1
2
3
4
5
1.




2.





Профессиональное обучение

Дополнительное образование
№ п/п
Подвид
1
2
1.

2.


Номер телефона (факса) соискателя лицензии ________________________________
Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии) _________________

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место
нахождения филиала соискателя лицензии: ___________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
и адрес
___________________________________________________________________________
места нахождения филиала соискателя лицензии)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
___________________________________________________________________________
(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной
деятельности в филиале, по которому (которым) соискатель лицензии намерен
___________________________________________________________________________
осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса
(адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по
___________________________________________________________________________
дополнительным профессиональным программам, основным программам
профессионального обучения)

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом
органе по месту нахождения филиала ________________________________________
(указывается код причины и дата постановки
___________________________________________________________________________
на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты
___________________________________________________________________________
уведомления о постановке соискателя лицензии на налоговый учет)
___________________________________________________________________________

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по
видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям,
направлениям подготовки (для профессионального образования), подвидам
дополнительного образования:

Общее образование
№ п/п
Уровень образования
1
2
1.

2.


Профессиональное образование
№ п/п
Код профессий, специальностей и направлений подготовки
Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки
Уровень образования
Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1
2
3
4
5
1.




2.





Профессиональное обучение

Дополнительное образование
№ п/п
Подвид
1
2
1.

2.


Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии ________________________
Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии (при наличии) _________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за
предоставление государственной услуги, либо иные сведения, подтверждающие
факт уплаты указанной государственной пошлины: ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве
собственности зданий, строений, сооружений, помещений и территорий (включая
оборудованные учебные кабинеты, объекты для проведения практических
занятий, объекты физической культуры и спорта) в каждом из мест
осуществления образовательной деятельности: _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического
заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений,
помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления
образовательной деятельности: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям
пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Реквизиты заключения Управления государственной инспекцией безопасности
дорожного движения УМВД России по Ямало-Ненецкому автономному округу
установленным требованиям (при наличии образовательных программ подготовки
водителей автомототранспортных средств): __________________________________
___________________________________________________________________________

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной
форме:
да/нет ____________________________________________________________________


Дата заполнения ____ ______________ 20__ г.


(должность руководителя (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество
соискателя лицензии или соискателя лицензии (при наличии)
иного лица, имеющего или иного лица, имеющего руководителя соискателя
право действовать от право действовать лицензии или иного лица,
имени соискателя от имени соискателя имеющего право
лицензии) лицензии) действовать от имени
соискателя лицензии)
М.П.





Приложение № 2

Утверждена
приказом департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 20 июля 2015 года № 1224

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

Директору департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
_________________________________________
(Ф.И.О.)
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
индивидуального
_________________________________________
предпринимателя или иного лица,
имеющего право действовать от имени
индивидуального предпринимателя)

ЗАЯВЛЕНИЕ
индивидуального предпринимателя о предоставлении
лицензии на осуществление образовательной деятельности

Соискатель лицензии: ______________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество (при наличии) индивидуального
предпринимателя)
документ, удостоверяющий личность, серия __________ № ______________, выдан
"____" ____________ _______ года __________________________________________
(кем выдан)
просит предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности.

Место жительства __________________________________________________________
(указывается адрес места жительства индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
соискателя лицензии _______________________________________________________
(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной
деятельности, по которому (которым) индивидуальный предприниматель
___________________________________________________________________________
намерен осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса
(адресов) места (мест) осуществления образовательной
___________________________________________________________________________
деятельности по основным программам профессионального обучения)

Основной государственный регистрационный номер индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП) __________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном
предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных
предпринимателей
___________________________________________________________________________
(указываются реквизиты свидетельства о государственной регистрации
физического лица в качестве индивидуального предпринимателя,
___________________________________________________________________________
с указанием адреса места нахождения органа, осуществляющего государственную
регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________

Данные документа о постановке индивидуального предпринимателя на учет в
налоговом органе __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается код причина и дата постановки на учет индивидуального
предпринимателя
___________________________________________________________________________
в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке индивидуального
предпринимателя на налоговый учет)

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по
видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям,
направлениям подготовки (для профессионального образования), подвидам
дополнительного образования:

Общее образование
№ п/п
Уровень образования
1
2
1.

2.


Профессиональное обучение

Дополнительное образование
№ п/п
Подвид
1
2
1.

2.


Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за
предоставление государственной услуги, либо иные сведения, подтверждающие
факт уплаты указанной государственной пошлины: ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве
собственности зданий, строений, сооружений, помещений и территорий (включая
оборудованные учебные кабинеты, объекты для проведения практических
занятий, объекты физической культуры и спорта) в каждом из мест
осуществления образовательной деятельности: _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического
заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений,
помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления
образовательной деятельности: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям
пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Реквизиты заключения Управления государственной инспекцией безопасности
дорожного движения УМВД России по Ямало-Ненецкому автономному округу
установленным требованиям (при наличии образовательных программ подготовки
водителей автомототранспортных средств): __________________________________
___________________________________________________________________________


Номер телефона (факса) соискателя лицензии ________________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии) _________________


Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной
форме:
да/нет ____________________________________________________________________

Дата заполнения ____ ______________ 20__ г.

______________________ ___________________________
(подпись (фамилия, имя, отчество
индивидуального (при наличии)
предпринимателя или индивидуального
иного лица, имеющего предпринимателя или иного
право действовать от лица, имеющего право
имени индивидуального действовать от имени
предпринимателя) индивидуального
предпринимателя)

М.П. (при наличии)





Приложение № 3

Утверждена
приказом департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 20 июля 2015 года № 1224

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

Директору департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
___________________________________
(Ф.И.О.)
от ________________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии) руководителя
___________________________________
лицензиата или иного лица,
имеющего право действовать от имени
лицензиата)

ЗАЯВЛЕНИЕ
юридического лица о переоформлении лицензии
на осуществление образовательной деятельности

Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной
деятельности или приложение (приложения) № ________________ к лицензии на
осуществление образовательной деятельности от ____ _____________ 20___ г.
№ __________, серия ____________, номер бланка приложения ________________,
выданную (выданной) _______________________________________________________
(указывается
___________________________________________________________________________
наименование лицензирующего органа)

в связи с _________________________________________________________________
(указываются в зависимости от причин переоформления лицензии (временной
лицензии))

а) изменением наименования лицензиата;
б) изменением адреса места нахождения лицензиата;
в) намерением осуществлять образовательную деятельность по адресу (адресам)
места (мест) осуществления образовательной деятельности, не указанному (не
указанных) в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление
образовательной деятельности;
г) прекращением образовательной деятельности по одному адресу или
нескольким адресам мест ее осуществления, указанному (указанным) в
приложении (приложениях) к лицензии (временной лицензии) на осуществление
образовательной деятельности;
д) намерением оказывать образовательные услуги по реализации новых
образовательных программ, не указанных в приложении к лицензии;
е) прекращением оказания образовательных услуг по реализации
образовательной (образовательных) программы (программ), указанной
(указанных) в приложении к лицензии на осуществление образовательной
деятельности;
ж) необходимостью исключения из приложения (приложений) к лицензии вида
образования, уровня образования, профессии (профессий), специальности
(специальностей), направлений подготовки (для профессионального
образования), подвида дополнительного образования, в связи с прекращением
образовательной деятельности;
з) намерением осуществлять образовательную деятельность в филиале
(филиалах), не указанном (указанных) в приложении к лицензии на
осуществление образовательной деятельности;
и) изменением наименований образовательных программ, указанных в приложении
(приложениях) к лицензии (временной лицензии) на осуществление
образовательной деятельности, в целях их приведения в соответствие с
перечнями профессий, специальностей и направлений подготовки,
предусмотренными частью 8 статьи 11 Федерального закона от 29 декабря 2012
года № 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации";
к) приведением образовательной деятельности в соответствие с Федеральным
законом от 29 декабря 2012 года № 273-ФЗ "Об образовании в Российской
Федерации".

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе
фирменное наименование) лицензиата ________________________________________
(указывается полное и (в случае если имеется)
сокращенное наименование, в том числе фирменное
___________________________________________________________________________
наименование лицензиата)

Организационно-правовая форма лицензиата __________________________________
___________________________________________________________________________

Место нахождения лицензиата _______________________________________________
(указывается адрес места нахождения лицензиата)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности:
___________________________________________________________________________
(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной
деятельности лицензиата, за исключением адреса (адресов) места (мест)
___________________________________________________________________________
осуществления образовательной деятельности по дополнительным
профессиональным программам,
___________________________________________________________________________
основным программам профессионального обучения)

Адрес (адреса), по которому (которым) лицензиат намерен осуществлять
образовательную деятельность: _____________________________________________
___________________________________________________________________________

Адрес (адреса), по которому (которым) лицензиатом прекращена
образовательная деятельность: _____________________________________________
___________________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)
___________________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения записи в Единый
государственный реестр юридических лиц ____________________________________
(указываются реквизиты свидетельства
___________________________________________________________________________
о государственной регистрации лицензиата с указанием адреса
места нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию (в
случае внесения изменений в учредительный документ
___________________________________________________________________________
указываются реквизиты всех соответствующих листов записи Единого
государственного реестра юридических лиц с указанием адреса
___________________________________________________________________________
места нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе _______
___________________________________________________________________________
(указываются код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом
органе,
___________________________________________________________________________
реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)
___________________________________________________________________________

Реквизиты выданной в установленном порядке лицензии на проведение работ с
использованием сведений, составляющих государственную тайну, по
образовательным программам, содержащим сведения, составляющие
государственную тайну _____________________________________________________
(заполняется соискателем лицензии при наличии
образовательных программ, содержащих сведения,
составляющие государственную тайну)

Сведения о гражданах, являющихся учредителями соискателя лицензии,
планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным
программам профессионального обучения для работы в качестве частных
детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам
руководителей частных охранных организаций, а также гражданах, являющихся
учредителями (участниками) организаций, выступающих в качестве учредителей
соискателя лицензии, планирующего осуществлять образовательную деятельность
по основным программам профессионального обучения для работы в качестве
частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным
программам руководителей частных охранных организаций _____________________
(указываются
___________________________________________________________________________
сведения, подтверждающие их соответствие требованиям, предусмотренным
___________________________________________________________________________
статьей 15.2 Закона Российской Федерации от 11 марта 1992 г. № 2487-1 "О
частной детективной и охранной деятельности
___________________________________________________________________________
в Российской Федерации")

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по
видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям,
направлениям подготовки (для профессионального образования), подвидам
дополнительного образования:

Общее образование
№ п/п
Уровень образования
1
2
1.

2.


Профессиональное образование
№ п/п
Код профессий, специальностей и направлений подготовки
Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки
Уровень образования
Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1
2
3
4
5
1.




2.





Профессиональное обучение

Дополнительное образование
№ п/п
Подвид
1
2
1.

2.


Номер телефона (факса) лицензиата _________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) __________________________

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место
нахождения филиала лицензиата: ____________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется)
___________________________________________________________________________
сокращенное наименование и адрес места нахождения филиала лицензиата)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности,
лицензиата в филиале: _____________________________________________________
(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления
образовательной деятельности лицензиата в филиале,
___________________________________________________________________________
за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной
деятельности по дополнительным профессиональным
___________________________________________________________________________
программам, основным программам профессионального обучения)

Адрес (адреса), по которому (которым) лицензиат намерен осуществлять
образовательную деятельность в филиале: ___________________________________
___________________________________________________________________________

Адрес (адреса), по которому (которым) лицензиатом прекращена
образовательная деятельность в филиале: ___________________________________
___________________________________________________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по
месту нахождения филиала __________________________________________________
(указывается код причины и дата постановки на учет
лицензиата в налоговом органе, реквизиты
___________________________________________________________________________
уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет)

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по
видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям,
направлениям подготовки (для профессионального образования), подвидам
дополнительного образования:

Общее образование
№ п/п
Уровень образования
1
2
1.

2.


Профессиональное образование
№ п/п
Код профессий, специальностей и направлений подготовки
Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки
Уровень образования
Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1
2
3
4
5
1.




2.





Профессиональное обучение

Дополнительное образование
№ п/п
Подвид
1
2
1.

2.


Номер телефона (факса) филиала лицензиата _________________________________

Адрес электронной почты филиала лицензиата (при наличии) __________________

Дата, с которой фактически прекращена образовательная деятельность по
одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в
приложении (приложениях) к лицензии (временной лицензии) на осуществление
образовательной деятельности:
_____ _________________ 20___ г.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за
предоставление государственной услуги, либо иные сведения, подтверждающие
факт уплаты указанной государственной пошлины: ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве
собственности зданий, строений, сооружений, помещений и территорий (включая
оборудованные учебные кабинеты, объекты для проведения практических
занятий, объекты физической культуры и спорта) в каждом из мест
осуществления образовательной деятельности: _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического
заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений,
помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления
образовательной деятельности: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям
пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Реквизиты заключения Управления государственной инспекцией безопасности
дорожного движения УМВД России по Ямало-Ненецкому автономному округу
установленным требованиям (при наличии образовательных программ подготовки
водителей автомототранспортных средств): __________________________________
___________________________________________________________________________

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной
форме:
да/нет ____________________________________________________________________


Дата заполнения ____ ______________ 20__ г.

____________________ ____________________ __________________________
(должность (подпись (фамилия, имя, отчество
руководителя руководителя (при наличии) руководителя
лицензиата или иного лицензиата или иного лицензиата или иного лица,
лица, имеющего право лица, имеющего право имеющего право действовать
действовать от имени действовать от имени от имени лицензиата)
лицензиата) соискателя лицензии)

М.П.





Приложение № 4

Утверждена
приказом департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 20 июля 2015 года № 1224

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

Директору департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
___________________________________
(Ф.И.О.)
от ________________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии) руководителя
___________________________________
лицензиата или иного лица,
имеющего право действовать от имени
лицензиата)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление
образовательной деятельности реорганизованного юридического лица

Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной деятельности
от ____ _________________ 20___ г. № __________, серия _____________, номер
бланка приложения _________________________ выданную ______________________
(наименование лицензирующего органа)
___________________________________________________________________________

в связи с реорганизацией лицензиата в форме - _____________________________
(указываются основания для переоформления лицензии)

(формы реорганизации: преобразование, присоединение, слияние)

___________________________________________________________________________
(указывается наименование реорганизованного
___________________________________________________________________________
(реорганизованных) лицензиатов
___________________________________________________________________________
(указываются реквизиты лицензии (лицензий) на осуществление образовательной
деятельности,
___________________________________________________________________________
выданной (выданных) реорганизованному (реорганизованным) лицензиату
(лицензиатам)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе
фирменное наименование) лицензиата ________________________________________
(указывается полное и (в случае если имеется)
___________________________________________________________________________
сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата)

Организационно-правовая форма лицензиата __________________________________
___________________________________________________________________________

Место нахождения лицензиата _______________________________________________
(указывается адрес места нахождения лицензиата)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности:
___________________________________________________________________________
(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной
деятельности лицензиата, за исключением адреса (адресов) места (мест)
___________________________________________________________________________
осуществления образовательной деятельности по дополнительным
профессиональным программам,
___________________________________________________________________________
основным программам профессионального обучения)

Адрес (адреса), по которому (которым) лицензиат намерен осуществлять
образовательную деятельность: _____________________________________________
___________________________________________________________________________

Адрес (адреса), по которому (которым) лицензиатом прекращена
образовательная деятельность: _____________________________________________
___________________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)
___________________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения записи в Единый
государственный реестр юридических лиц ____________________________________
(указываются реквизиты свидетельства
___________________________________________________________________________
о государственной регистрации лицензиата с указанием адреса места
нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию
___________________________________________________________________________
(в случае внесения изменений в учредительный документ указываются реквизиты
всех соответствующих листов записи Единого государственного реестра
юридических лиц
___________________________________________________________________________
с указанием адреса места нахождения органа, осуществляющего государственную
регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
___________________________________________________________________________
(указываются код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом
___________________________________________________________________________
органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

Сведения о гражданах, являющихся учредителями соискателя лицензии,
планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным
программам профессионального обучения для работы в качестве частных
детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам
руководителей частных охранных организаций, а также гражданах, являющихся
учредителями (участниками) организаций, выступающих в качестве учредителей
соискателя лицензии, планирующего осуществлять образовательную деятельность
по основным программам профессионального обучения для работы в качестве
частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным
программам руководителей частных охранных организаций _____________________
___________________________________________________________________________
(указываются сведения, подтверждающие их соответствие требованиям,
предусмотренным
___________________________________________________________________________
статьей 15.2 Закона Российской Федерации от 11 марта 1992 г. № 2487-1 "О
частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации")

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по
видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям,
направлениям подготовки (для профессионального образования), подвидам
дополнительного образования:

Общее образование
№ п/п
Уровень образования
1
2
1.

2.


Профессиональное образование
№ п/п
Код профессий, специальностей и направлений подготовки
Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки
Уровень образования
Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1
2
3
4
5
1.




2.





Профессиональное обучение

Дополнительное образование
№ п/п
Подвид
1
2
1.

2.


Номер телефона (факса) лицензиата _________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) __________________________

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место
нахождения филиала реорганизованного юридического лица: ___________________
___________________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и
адрес места нахождения филиала реорганизованного юридического лица)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
филиала реорганизованного юридического лица: ______________________________
___________________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
филиала реорганизованного юридического лица, по которому (которым)
лицензиат намерен осуществлять образовательную деятельность: ______________
___________________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
филиала реорганизованного юридического лица, по которому (которым)
лицензиатом прекращена образовательная деятельность: ______________________
___________________________________________________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по
месту нахождения филиала __________________________________________________
(указывается код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом
органе, реквизиты
___________________________________________________________________________
уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет)
___________________________________________________________________________

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по
видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям,
направлениям подготовки (для профессионального образования), подвидам
дополнительного образования:

Общее образование
№ п/п
Уровень образования
1
2
1.

2.


Профессиональное образование
№ п/п
Код профессий, специальностей и направлений подготовки
Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки
Уровень образования
Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1
2
3
4
5
1.




2.





Профессиональное обучение

Дополнительное образование
№ п/п
Подвид
1
2
1.

2.


Номер телефона (факса) филиала лицензиата _________________________________

Адрес электронной почты филиала лицензиата (при наличии) __________________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за
предоставление государственной услуги, либо иные сведения, подтверждающие
факт уплаты указанной государственной пошлины: ____________________________
___________________________________________________________________________

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной
форме:
да/нет ____________________________________________________________________

Дата заполнения ____ ______________ 20__ г.

____________________ ____________________ __________________________
(должность (подпись (фамилия, имя, отчество
руководителя руководителя (при наличии) руководителя
лицензиата или иного лицензиата или иного лицензиата или иного лица,
лица, имеющего право лица, имеющего право имеющего право действовать
действовать от имени действовать от имени от имени лицензиата)
лицензиата) лицензиата)

М.П.





Приложение № 5

Утверждена
приказом департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 20 июля 2015 года № 1224

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

Директору департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
_________________________________________
(Ф.И.О.)
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
_________________________________________
индивидуального предпринимателя или
иного лица, имеющего право действовать
от имени индивидуального предпринимателя)

ЗАЯВЛЕНИЕ
индивидуального предпринимателя о переоформлении лицензии
на осуществление образовательной деятельности

Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной деятельности
(или приложение (я) № ____, серия ____, номер бланка приложения _________ к
лицензии), от "____" ___________ 20__ г., № _______, серия ______, номер
бланка _________, выданную ________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)

в связи с _________________________________________________________________
(указываются основания для переоформления лицензии)
а) изменением места жительства лицензиата;
б) изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества
лицензиата;
в) изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность лицензиата;
г) намерением осуществлять образовательную деятельность по адресу (адресам)
места (мест) осуществления образовательной деятельности, не указанному (не
указанных) в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление
образовательной деятельности;
д) прекращением образовательной деятельности по одному адресу или
нескольким адресам мест ее осуществления, указанному (указанным) в
приложении (приложениях) к лицензии (временной лицензии) на осуществление
образовательной деятельности;
е) намерением оказывать образовательные услуги по реализации новых
образовательных программ, не указанных в приложении к лицензии;
ж) прекращением оказания образовательных услуг по реализации
образовательной (образовательных) программы (программ), указанной
(указанных) в приложении к лицензии на осуществление образовательной
деятельности;
з) необходимостью исключения из приложения (приложений) к лицензии вида
образования, уровня образования, профессии (профессий), специальности
(специальностей), направлений подготовки (для профессионального
образования), подвида дополнительного образования, в связи с прекращением
образовательной деятельности.

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя: __________________________________________________________

Организационно-правовая форма _____________________________________________
___________________________________________________________________________

Место жительства __________________________________________________________
(указывается адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности:
___________________________________________________________________________
(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной
деятельности лицензиата, за исключением адреса (адресов) места (мест)
___________________________________________________________________________
за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной
деятельности по основным программам профессионального обучения)

Адрес (адреса), по которому (которым) лицензиат намерен осуществлять
образовательную деятельность: _____________________________________________
___________________________________________________________________________

Адрес (адреса), по которому (которым) лицензиатом прекращена
образовательная деятельность: _____________________________________________
___________________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП) __________________________________________________
___________________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном
предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных
предпринимателей __________________________________________________________
(указываются реквизиты свидетельства о государственной регистрации
физического лица в качестве индивидуального предпринимателя,
___________________________________________________________________________
с указанием адреса места нахождения органа, осуществляющего государственную
регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________

Данные документа о постановке индивидуального предпринимателя на учет в
налоговом органе __________________________________________________________
(указываются код причины и дата постановки на учет
___________________________________________________________________________
индивидуального предпринимателя в налоговом органе, реквизиты свидетельства
о постановке на налоговый учет)

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по
видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям,
направлениям подготовки (для профессионального образования), подвидам
дополнительного образования:

Общее образование
№ п/п
Уровень образования
1
2
1.

2.


Профессиональное обучение

Дополнительное образование
№ п/п
Подвид
1
2
1.

2.


Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за
предоставление государственной услуги, либо иные сведения, подтверждающие
факт уплаты указанной государственной пошлины: ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве
собственности зданий, строений, сооружений, помещений и территорий (включая
оборудованные учебные кабинеты, объекты для проведения практических
занятий, объекты физической культуры и спорта) в каждом из мест
осуществления образовательной деятельности: _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического
заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений,
помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления
образовательной деятельности: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям
пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Реквизиты заключения Управления государственной инспекцией безопасности
дорожного движения УМВД России по Ямало-Ненецкому автономному округу
установленным требованиям (при наличии образовательных программ подготовки
водителей автомототранспортных средств): __________________________________
___________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) индивидуального предпринимателя ____________________

Адрес электронной почты индивидуального предпринимателя (при наличии)
___________________________________________________________________________

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной
форме:
да/нет ____________________________________________________________________

Дата заполнения ____ ______________ 20__ г.


________________ ___________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (последнее
при наличии) индивидуального
предпринимателя или иного лица,
имеющего право действовать от имени
индивидуального предпринимателя)

М.П. (при наличии)





Приложение № 6

Утверждена
приказом департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 20 июля 2015 года № 1224

ФОРМА ВЫПИСКИ

____________________________________________
(указывается наименование юридического лица,
____________________________________________
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
____________________________________________
(указывается адрес места нахождения
юридического лица,
____________________________________________
адрес места нахождения индивидуального
предпринимателя)

ВЫПИСКА
из реестра лицензий на осуществление образовательной деятельности

Департамент образования Ямало-Ненецкого автономного округа направляет
Вам выписку из реестра лицензий на осуществление образовательной
деятельности (прилагается) по состоянию на _______________________________,
(указывается дата)
содержащую сведения о лицензии (временной лицензии) на осуществление
образовательной деятельности, выданной Департаментом образования
Ямало-Ненецкого автономного округа ________________________________________
(указывается полное и
___________________________________________________________________________
(в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное
наименование
___________________________________________________________________________
лицензиата, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя)

от ____ _____________ 20___ г. № ________ серия _____________, номер бланка
______________________, и приложении (ях) № __________ к ней.

Приложение: на _____ л.

_____________________ ______________________ _________________________
(должности (подпись (фамилия, имя, отчество
уполномоченного лица уполномоченного лица (при наличии)
департамента департамента уполномоченного лица
образования образования департамента образования
Ямало-Ненецкого Ямало-Ненецкого Ямало-Ненецкого
автономного округа) автономного округа) автономного округа)





Приложение
к выписке из реестра лицензий на осуществление
образовательной деятельности

Субъект Российской Федерации

Наименование органа, выдавшего лицензию

Полное наименование организации

Сокращенное наименование организации

Место нахождения организации

Место осуществления образовательной деятельности

ИНН

ОГРН

КПП

Регистрационный номер лицензии

Серия, номер бланка лицензии

Решение о выдаче лицензии

Срок действия лицензии

Текущий статус лицензии

Номер и дата выдачи дубликата лицензии

Постановления об административном приостановлении деятельности

Решения лицензирующего органа о приостановлении и возобновлении действия лицензии

Основание и дата прекращения действия лицензии

Основания и даты проведения проверок организации, акты по результатам проверок

Решения суда об аннулировании лицензии

Дополнительные сведения






Приложения
к лицензии

N
Организация
Основание и дата принятого решения о выдаче
Статус




Содержимое приложения № ____________
Дата публикации в реестре лицензий

Основание и дата прекращения действия лицензии

Места осуществления образовательной деятельности

Дополнительные сведения

Решения по приложению
Тип документа основания

Номер документа основания

Дата документа основания

Перечень выполняемых работ (услуг), составляющих образовательную деятельность






Приложение № 7

Утверждена
приказом департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 20 июля 2015 года № 1224

ФОРМА СПРАВКИ

____________________________________________
(указывается наименование юридического лица,
____________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии)
____________________________________________
индивидуального предпринимателя)
____________________________________________
(указывается адрес места нахождения
юридического лица,
____________________________________________
адрес места нахождения индивидуального
предпринимателя)

СПРАВКА
об отсутствии запрашиваемых сведений в реестре лицензий
на осуществление образовательной деятельности

В реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности по
состоянию на ______________________________ отсутствуют сведения о лицензии
(указывается дата)

на осуществление образовательной деятельности, выданной департаментом
образования Ямало-Ненецкого автономного округа ____________________________
___________________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в
том числе фирменное наименование
___________________________________________________________________________
лицензиата, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя)


_______________________ ____________________ ________________________

(должности (подпись (фамилия, имя, отчество
уполномоченного лица уполномоченного лица (при наличии)
департамента департамента уполномоченного лица
образования образования департамента образования
Ямало-Ненецкого Ямало-Ненецкого Ямало-Ненецкого
автономного округа) автономного округа) автономного округа)





Приложение № 8

Утверждена
приказом департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 20 июля 2015 года № 1224

ФОРМА СПРАВКИ

Директору департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
___________________________________________
(Ф.И.О.)
от ________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
соискателя
___________________________________________
лицензии (лицензиата) или иного лица,
имеющего право действовать от имени
лицензиата, индивидуального
предпринимателя)

СПРАВКА
о материально-техническом обеспечении образовательной деятельности по
образовательным программам

___________________________________________________________________________
(указывается полное наименование соискателя лицензии (лицензиата),
___________________________________________________________________________
фамилия имя отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя
___________________________________________________________________________
(полное наименование филиала соискателя лицензии (лицензиата))

Раздел 1. Обеспечение образовательной деятельности в каждом из мест
осуществления образовательной деятельности оснащенными зданиями,
строениями, сооружениями, помещениями и территориями

№ п/п
Адрес (местоположение) здания, строения, сооружения, помещения
Назначение оснащенных зданий, строений, сооружений, помещений (учебные, учебно-лабораторные, административные, подсобные помещения для занятия физической культурой и спортом, для обеспечения обучающихся, воспитанников и работников питанием и медицинским обслуживанием, иное), с указанием площади (кв. м)
Собственность или оперативное управление, хозяйственное ведение, аренда, субаренда, безвозмездное пользование)
Полное наименование собственника (арендодателя, ссудодателя) объекта недвижимого имущества
Документ - основание возникновения права (указываются реквизиты и сроки действия)
Кадастровый (или условный) номер объекта недвижимости, код ОКАТО, код ОКТМО по месту нахождения объекта недвижимости
Номер записи регистрации в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности
Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности (в случае если соискателем лицензии (лицензиатом) является образовательная организация)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1.




















Всего (кв. м):

X
X
X
X
X
X


Раздел 2. Обеспечение образовательной деятельности помещением с
соответствующими условиями для работы медицинских работников

№ п/п
Помещения, подтверждающие наличие условий для охраны здоровья обучающихся
Адрес (местоположение) помещений с указанием площади (кв. м)
Собственность или оперативное управление, хозяйственное ведение, аренда, субаренда, безвозмездное пользование
Полное наименование собственника (арендодателя, ссудодателя) объекта недвижимого имущества
Документ - основание возникновения права (указываются реквизиты и сроки действия)
Кадастровый (или условный) номер объекта недвижимости, код ОКАТО, код ОКТМО по месту нахождения объекта недвижимости
Номер(а) записи регистрации в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
1
2
3
4
5
6
7
8
1.
Помещение(я) с соответствующими условиями для работы медицинских работников







Раздел 3. Обеспечение образовательного процесса в каждом из мест
осуществления образовательной деятельности оборудованными учебными
кабинетами, объектами для проведения практических занятий, объектами
физической культуры и спорта, необходимых для осуществления образовательной
деятельности по заявленным к лицензированию образовательным программам

№ п/п
Наименование вида образования, уровня образования, профессии, специальности, направления подготовки (для профессионального образования), подвида дополнительного образования
Наименование оборудованных учебных кабинетов, объектов для проведения практических занятий, объектов физической культуры и спорта с перечнем основного оборудования
Адрес (местоположение) учебных кабинетов, объектов для проведения практических занятий, объектов физической культуры и спорта (с указанием номера помещения в соответствии с документами бюро технической инвентаризации)
Собственность или оперативное управление, хозяйственное ведение, аренда, субаренда, безвозмездное пользование
Документ - основание возникновения права (указываются реквизиты и сроки действия)
Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям
1
2
3
4
5
6
7
1.
Наименование вида образования, уровня образования, профессии, специальности, направления подготовки (для профессионального образования), подвида дополнительного образования






Наименование образовательной программы (для дополнительного образования), предметы, курсы, дисциплины (модули) в соответствии с учебным планом:



















2.
Наименование вида образования, уровня образования, профессии, специальности, направления подготовки (для профессионального образования), подвида дополнительного образования






Наименование образовательной программы (для дополнительного образования), предметы, курсы, дисциплины (модули) в соответствии с учебным планом:



















3.
Наименование вида образования, уровня образования, профессии, специальности, направления подготовки (для профессионального образования), подвида дополнительного образования






Наименование образовательной программы (для дополнительного образования), предметы, курсы, дисциплины (модули) в соответствии с учебным планом:













Дата заполнения ____ ______________ 20__ г.


_______________________ _____________________ _______________________
(должность руководителя (подпись соискателя (фамилия, имя, отчество
соискателя лицензии лицензии (лицензиата) (при наличии)
(лицензиата) или иного или иного лица, соискателя лицензии
лица, имеющего право имеющего право (лицензиата) или иного
действовать от имени действовать от имени лица, имеющего право
соискателя лицензиата соискателя лицензии действовать от имени
(лицензии)) (лицензиата)) соискателя лицензии
(лицензиата))





Приложение № 9

Утверждена
приказом департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 20 июля 2015 года № 1224

ФОРМА СПРАВКИ

Директору департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
_______________________________________
(Ф.И.О.)
от ____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при
наличии) соискателя
_______________________________________
лицензии (лицензиата) или иного лица,
имеющего право действовать от имени
лицензиата, индивидуального
предпринимателя)

СПРАВКА
о наличии у профессиональной образовательной организации,
осуществляющей образовательную деятельность по основным
программам профессионального обучения, специальных условий
для получения образования обучающимися
с ограниченными возможностями здоровья

___________________________________________________________________________
(полное наименование соискателя лицензии (лицензиата),
___________________________________________________________________________
фамилия имя отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя
___________________________________________________________________________
(полное наименование филиала соискателя лицензии (лицензиата))

№ п/п
Специальные условия для получения образования обучающимися с ограниченными возможностями здоровья
Наличие условий для получения образования обучающимися с ограниченными возможностями здоровья (да/нет, комментарии)
1
2
3
1.
Обеспечение беспрепятственного доступа обучающихся с ограниченными возможностями здоровья, имеющих нарушения опорно-двигательного аппарата, в учебные помещения и другие помещения соискателя лицензии или лицензиата, а также их пребывание в указанных помещениях (наличие пандусов, поручней, расширенных дверных проемов, лифтов, локальных пониженных стоек-барьеров; при отсутствии лифтов аудитории для проведения занятий должны располагаться на первом этаже)

2.
Предоставление услуг ассистента, оказывающего обучающимся с ограниченными возможностями здоровья необходимую техническую помощь, в том числе услуг сурдопереводчиков и тифлосурдопереводчиков

3.
Адаптированные образовательные программы (специализированные адаптационные предметы, дисциплины (модули))

4.
Специальные учебники, учебные пособия и дидактические материалы, в том числе в формате печатных материалов (крупный шрифт или аудиофайлы)

5.
Размещение в доступных для обучающихся с ограниченными возможностями здоровья, являющихся слепыми или слабовидящими, местах и в адаптированной форме (с учетом их особых потребностей) справочной информации о расписании учебных занятий

6.
Дублирование звуковой справочной информации о расписании учебных занятий визуальной (установка мониторов с возможностью трансляции субтитров)


Дата заполнения ____ ______________ 20__ г.

_______________________ _____________________ _______________________
(должность руководителя (подпись соискателя (фамилия, имя, отчество
соискателя лицензии лицензии (лицензиата) (при наличии)
(лицензиата) или иного или иного лица, соискателя лицензии
лица, имеющего право имеющего право (лицензиата) или иного
действовать от имени действовать от имени лица, имеющего право
соискателя лицензиата соискателя лицензии действовать от имени
(лицензии)) (лицензиата)) соискателя лицензии
(лицензиата))





Приложение № 10

Утверждена
приказом департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 20 июля 2015 года № 1224

ФОРМА СПРАВКИ

Директору департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
_______________________________________
(Ф.И.О.)
от ____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при
наличии) соискателя
_______________________________________
лицензии (лицензиата) или иного лица,
имеющего право действовать от имени
лицензиата, индивидуального
предпринимателя)

СПРАВКА
о наличии условий для функционирования электронной
информационно-образовательной среды при наличии
образовательных программ с применением исключительно
электронного обучения, дистанционных образовательных технологий

___________________________________________________________________________
(полное наименование соискателя лицензии (лицензиата),
___________________________________________________________________________
фамилия имя отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя
___________________________________________________________________________
(полное наименование филиала соискателя лицензии (лицензиата))

Раздел 1. Обеспечение образовательных программ электронной
информационно-образовательной средой, включающей в себя электронные
информационные ресурсы, электронные образовательные ресурсы, совокупность
информационных технологий, телекоммуникационных технологий, соответствующих
технологических средств и обеспечивающей освоение обучающимися
образовательных программ в полном объеме независимо от места нахождения
обучающихся

№ п/п
Наименование вида образования, уровня образования, профессии, специальности, направления подготовки (для профессионального образования), подвида дополнительного образования
Вид используемых электронных образовательных ресурсов (электронный курс, тренажер, симулятор, интерактивный учебник, мультимедийный ресурс, учебные видеоресурсы, др.) и электронных информационных ресурсов (электронно-библиотечные ресурсы и системы; информационно-справочные системы; др.)
Собственность или оперативное управление, хозяйственное ведение, аренда, субаренда, безвозмездное пользование
Документ - основание возникновения права (указываются реквизиты и сроки действия), в случае создания ресурса в рамках служебных обязанностей сотрудника - фамилия, имя, отчество (при наличии) автора и реквизиты трудового
1
2
3
4
5
1.
Наименование вида образования, уровня образования, профессии, специальности, направления подготовки (для профессионального образования), подвида дополнительного образования




Наименование образовательной программы (для дополнительного образования), предметы, курсы, дисциплины (модули) в соответствии с учебным планом:








2.
Наименование вида образования, уровня образования, профессии, специальности, направления подготовки (для профессионального образования), подвида дополнительного образования




Наименование образовательной программы (для дополнительного образования), предметы, курсы, дисциплины (модули) в соответствии с учебным планом:













3.
Наименование вида образования, уровня образования, профессии, специальности, направления подготовки (для профессионального образования), подвида дополнительного образования




Наименование образовательной программы (для дополнительного образования), предметы, курсы, дисциплины (модули) в соответствии с учебным планом:









Раздел 2. Обеспечение образовательной деятельности соответствующими
технологическими средствами, обеспечивающими освоение обучающимися
образовательных программ в полном объеме независимо от места нахождения
обучающихся

№ п/п
Критерий
Наименование объекта
Адрес (местоположение) помещений с указанием площади (кв. м) - для объектов недвижимого имущества; адреса размещения в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" - для иных технологических объектов
Собственность или оперативное управление, хозяйственное ведение, аренда, субаренда, безвозмездное пользование
Документ - основание возникновения права пользования (указываются реквизиты и сроки действия)
1
2
3
4
5
6
1.
Наличие информационных систем, обеспечивающих функционирование электронной информационно-образовательной среды




2.
Наличие интерактивных средств обучения и/или специального программного обеспечения для создания электронных образовательных ресурсов и проведения занятий с применением дистанционных образовательных технологий для работников организации, осуществляющей образовательную деятельность, и обучающихся в случае, если предусмотрено их нахождение на территории организации, осуществляющей образовательную деятельность




3.
Наличие серверного оборудования, обеспечивающего функционирование электронной информационно-образовательной среды




4.
Наличие высокоскоростных каналов доступа к электронной информационно-образовательной среде





Дата заполнения ____ ______________ 20__ г.

_______________________ _____________________ _______________________
(должность руководителя (подпись соискателя (фамилия, имя, отчество
соискателя лицензии лицензии (лицензиата) (при наличии)
(лицензиата) или иного или иного лица, соискателя лицензии
лица, имеющего право имеющего право (лицензиата) или иного
действовать от имени действовать от имени лица, имеющего право
соискателя лицензиата соискателя лицензии действовать от имени
(лицензии)) (лицензиата)) соискателя лицензии
(лицензиата))





Приложение № 11

Утверждена
приказом департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 20 июля 2015 года № 1224

ФОРМА СПРАВКИ

Директору департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
_______________________________________
(Ф.И.О.)
от ____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при
наличии) соискателя
_______________________________________
лицензии (лицензиата) или иного лица,
имеющего право действовать от имени
лицензиата, индивидуального
предпринимателя)

СПРАВКА
о педагогических и научных работниках

___________________________________________________________________________
(полное наименование соискателя лицензии (лицензиата),
___________________________________________________________________________
(полное наименование филиала соискателя лицензии (лицензиата))
___________________________________________________________________________
фамилия имя отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя
___________________________________________________________________________
(указывается вид образования, уровень образования, профессия,
специальность, направление подготовки
___________________________________________________________________________
(для профессионального образования), подвид дополнительного образования)

№ п/п
Характеристика педагогических и научных работников
Численность работников


1
2
3
4
1.
Численность педагогических работников - всего



из них:


1.1.
штатные педагогические работники, за исключением педагогических работников, работающих по совместительству


1.2.
педагогические работники, работающие на условиях внутреннего совместительства


1.3.
педагогические работники, работающие на условиях внешнего совместительства


1.4.
лица, привлекаемые к реализации образовательной программы на условиях гражданско-правового договора


2.
Из общей численности педагогических работников (из строки № 1)


2.1.
лица, имеющие ученую степень доктора наук и (или) ученое звание профессора (в том числе признанные в Российской Федерации степень и (или) ученое звание, полученные в иностранном государстве)


2.2.
лица, имеющие ученую степень кандидата наук и (или) ученое звание доцента (в том числе признанные в Российской Федерации степень и (или) ученое звание, полученные в иностранном государстве)


2.3.
лица, имеющие почетное звание при отсутствии ученой степени и ученого звания



лица, имеющие высшее образование (за исключением лиц, указанных в строках N№ 2.1, 2.2, 2.3)


2.4.
лица, имеющие высшую квалификационную категорию


2.5.
лица, имеющие первую квалификационную категорию


2.6.
лица, имеющие среднее профессиональное образование


2.7.
лица, имеющие среднее профессиональное образование, - мастера производственного обучения


3.
Численность научных работников - всего



из них:


3.1.
главные научные сотрудники


3.2.
ведущие научные сотрудники


3.3.
старшие научные сотрудники


3.4.
научные сотрудники


3.5.
младшие научные сотрудники



Дата заполнения ____ ______________ 20__ г.

_______________________ _____________________ _______________________
(должность руководителя (подпись соискателя (фамилия, имя, отчество
соискателя лицензии лицензии (лицензиата) (при наличии)
(лицензиата) или иного или иного лица, соискателя лицензии
лица, имеющего право имеющего право (лицензиата) или иного
действовать от имени действовать от имени лица, имеющего право
соискателя лицензиата соискателя лицензии действовать от имени
(лицензии)) (лицензиата)) соискателя лицензии
(лицензиата))





Приложение № 12

Утверждена
приказом департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 20 июля 2015 года № 1224

ФОРМА СПРАВКИ

Директору департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
_______________________________________
(Ф.И.О.)
от ____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при
наличии) соискателя
_______________________________________
лицензии (лицензиата) или иного лица,
имеющего право действовать от имени
лицензиата, индивидуального
предпринимателя)

СПРАВКА
о наличии печатных и электронных образовательных
и информационных ресурсов

___________________________________________________________________________
(полное наименование соискателя лицензии (лицензиата))
___________________________________________________________________________
(полное наименование филиала соискателя лицензии (лицензиата))
___________________________________________________________________________
(фамилия имя отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(указывается вид образования, уровень образования, профессия,
специальность, направление подготовки
___________________________________________________________________________
(для профессионального образования), подвид дополнительного образования)

№ п/п
Наличие печатных и электронных образовательных и информационных ресурсов
Наличие печатных и электронных образовательных и информационных ресурсов (да/нет, наименование и реквизиты документа, подтверждающего их наличие), количество экземпляров на одного обучающегося по основной образовательной программе (шт.)
1.
Библиотеки, в том числе цифровые (электронные) библиотеки, обеспечивающие доступ к профессиональным базам данных, информационным справочным и поисковым системам, а также иным информационным ресурсам

2.
Печатные и (или) электронные учебные издания (включая учебники и учебные пособия)

3.
Методические издания по всем входящим в реализуемые основные образовательные программы учебным предметам, курсам, дисциплинам (модулям) в соответствии с учебным планом

4.
Периодические издания по всем входящим в реализуемые основные образовательные программы учебным предметам, курсам, дисциплинам (модулям) в соответствии с учебным планом


Дата заполнения ____ ______________ 20__ г.

_______________________ _____________________ _______________________
(должность руководителя (подпись соискателя (фамилия, имя, отчество
соискателя лицензии лицензии (лицензиата) (при наличии)
(лицензиата) или иного или иного лица, соискателя лицензии
лица, имеющего право имеющего право (лицензиата) или иного
действовать от имени действовать от имени лица, имеющего право
соискателя лицензиата соискателя лицензии действовать от имени
(лицензии)) (лицензиата)) соискателя лицензии
(лицензиата))





Приложение № 13

Утверждена
приказом департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 20 июля 2015 года № 1224

ФОРМА ОПИСИ
ДОКУМЕНТОВ

Опись документов,

представленных ____________________________________________________________
(полное наименование соискателя лицензии (лицензиата) - юридического лица)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

с целью ___________________________________________________________________

№ п/п
Наименование документов, представленных соискателем лицензии (лицензиатом)
Количество листов в документе
Документ представлен:
в оригинале
в копии
1.




2.




3.




...




Документы и сведения, предоставляемые соискателем лицензии или лицензиатом по собственной инициативе:
1.




2.




3.




...




Всего:



Документы по описи сдал(а):

_______________________ _____________________ _______________________
(должность руководителя (подпись соискателя (фамилия, имя, отчество
соискателя лицензии лицензии (лицензиата) (при наличии)
(лицензиата) или иного или иного лица, соискателя лицензии
лица, имеющего право имеющего право (лицензиата) или иного
действовать от имени действовать от имени лица, имеющего право
соискателя лицензиата соискателя лицензии действовать от имени
(лицензии)) (лицензиата)) соискателя лицензии
(лицензиата))

Отметка о приеме заявления и документов по описи и регистрации их
поступления:
_______________________ _____________________ _______________________
(должность (подпись (фамилия, имя, отчество
уполномоченного лица уполномоченного лица (при наличии)
департамента департамента уполномоченного лица
образования автономного образования департамента
округа принявшего автономного округа образования автономного
заявление и документы) принявшего заявление округа, принявшего
и документы) заявление и документы)





Приложение № 14

Утверждена
приказом департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 20 июля 2015 года № 1224

ФОРМА УВЕДОМЛЕНИЯ

_________________________________________
(указывается должность руководителя
соискателя лицензии/лицензиата)
_________________________________________
(указываются наименование соискателя
лицензии/лицензиата)
_________________________________________
(указываются фамилия, имя, отчество (при
наличии) руководителя соискателя
лицензии/лицензиата, индивидуального
предпринимателя)
_________________________________________
(указывается юридический адрес соискателя
лицензии/лицензиата, место жительства
индивидуального предпринимателя)

УВЕДОМЛЕНИЕ
о необходимости устранения выявленных нарушений и (или)
представления документов, которые отсутствуют

В соответствии с частью 8 статьи 13 (частью 12 статьи 18) Федерального
закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности" (далее - Закон о лицензировании) и Положением о
лицензировании образовательной деятельности, утвержденным Постановлением
Правительства Российской Федерации от 28 октября 2013 года № 966 (далее -
Положение о лицензировании), в результате рассмотрения департаментом
образования Ямало-Ненецкого автономного округа заявления соискателя
лицензии/лицензиата _______________________________________________________
(указывается полное наименование соискателя
лицензии/лицензиата - юридического лица,
___________________________________________________________________________
фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя)

о предоставлении лицензии (временной лицензии) на осуществление
образовательной деятельности (о переоформлении лицензии (временной
лицензии) на осуществление образовательной деятельности) от ___ ___________
20___ г. и прилагаемых к нему документов установлено, что (указывается по
выбору):
заявление о предоставлении лицензии (временной лицензии) на
осуществление образовательной деятельности оформлено с нарушениями
требований, установленных частью 1 статьи 13 Закона о лицензировании
(заявление о переоформлении лицензии (временной лицензии) на осуществление
образовательной деятельности) оформлено с нарушениями требований,
установленных статьей 18 Закона о лицензировании);
документы, указанные в части 3 статьи 13 Закона о лицензировании (в
статье 18 Закона о лицензировании), представлены не в полном объеме
(отсутствуют).
Выявленные нарушения и (или) перечень документов, которые представлены
не в полном объеме (отсутствуют), указаны в приложении к настоящему
уведомлению о необходимости устранения выявленных нарушений и (или)
представления документов, которые отсутствуют.
Департамент образования Ямало-Ненецкого автономного округа уведомляет о
необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и
(или) предоставления недостающих документов.
В случае непредставления
___________________________________________________________________________
(указывается полное наименование соискателя лицензии (лицензиата) -
юридического лица,
___________________________________________________________________________
фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя)

в тридцатидневный срок надлежащим образом оформленного заявления о
предоставлении лицензии (временной лицензии) на осуществление
образовательной деятельности (заявление о переоформлении лицензии
(временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности) и (или)
в полном объеме прилагаемых к нему документов ранее представленное
заявление о предоставлении лицензии (временной лицензии) на осуществление
образовательной деятельности (заявление о переоформлении лицензии
(временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности)
подлежит возврату.

Приложение: на ____ л.

____________________ ____________________ ___________________________
(должности (подпись (фамилия, имя, отчество
уполномоченного лица уполномоченного лица (при наличии)
департамента департамента уполномоченного лица
образования образования департамента образования
Ямало-Ненецкого Ямало-Ненецкого Ямало-Ненецкого автономного
автономного округа) автономного округа) округа)





Приложение
к уведомлению о необходимости
устранения выявленных нарушений
и (или) предоставления документов,
которые отсутствуют

Выявленные нарушения

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Перечень документов, которые представлены не в полном
объеме/отсутствуют
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________





Приложение № 15

Утверждена
приказом департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 20 июля 2015 года № 1224

ФОРМА УВЕДОМЛЕНИЯ

_____________________________________
(указывается должность руководителя
соискателя лицензии/лицензиата)
_____________________________________
(указываются наименование соискателя
лицензии)
_____________________________________
(указываются фамилия, имя, отчество
(при наличии) руководителя соискателя
лицензии, индивидуального
предпринимателя)
_____________________________________
(указывается юридический адрес
соискателя лицензии, место жительства
индивидуального предпринимателя)

УВЕДОМЛЕНИЕ
об отказе в предоставлении лицензии на осуществление
образовательной деятельности (в переоформлении лицензии
на осуществление образовательной деятельности)

Департамент образования Ямало-Ненецкого автономного округа в
соответствии с частью 6 статьи 14 (частью 18 статьи 18) Федерального закона
от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"
уведомляет об отказе в предоставлении лицензии на осуществление
образовательной деятельности (в переоформлении лицензии на осуществление
образовательной деятельности ______________________________________________
(указывается полное наименование соискателя лицензии
___________________________________________________________________________
(лицензиата) - юридического лица, фамилия, имя и (в случае если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя)

по причине наличия оснований, предусмотренных частью 7 статьи 14
Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных
видов деятельности".
___________________________________________________________________________
(указывается мотивированное обоснование причин отказа и со ссылкой на
конкретные положения нормативных правовых актов и иных документов,
являющихся основанием такого отказа, или, если причиной отказа является
установленное в ходе проверки несоответствие соискателя лицензии
(лицензиата) лицензионным требованиям, реквизиты акта проверки соискателя
лицензии (лицензиата))

____________________ ____________________ ___________________________
(должности (подпись (фамилия, имя, отчество
уполномоченного лица уполномоченного лица (при наличии)
департамента департамента уполномоченного лица
образования образования департамента образования
Ямало-Ненецкого Ямало-Ненецкого Ямало-Ненецкого автономного
автономного округа) автономного округа) округа)





Приложение № 16

Утверждена
приказом департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 20 июля 2015 года № 1224

ФОРМА ПРЕДПИСАНИЯ

ПРЕДПИСАНИЕ № ЛК -
об устранении выявленных нарушений лицензионных требований
к лицензиату при осуществлении образовательной деятельности

По результатам _______________________________________________ проверки
(указывается вид и форма проверки в соответствии
с приказом департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа о проведении
проверки в отношении лицензиата)

в отношении _______________________________________________________________
(указывается полное наименование лицензиата)
___________________________________________________________________________
по вопросам соблюдения лицензионных требований к лицензиату при
осуществлении образовательной деятельности, проведенной Департаментом
образования Ямало-Ненецкого автономного округа в период с ____ ___________
20___ г. по ____ _________ 20___ г. на основании приказа департамента
образования Ямало-Ненецкого автономного округа от ____ ____________ 20___
г. № ______, выявлены следующие нарушения лицензионных требований к
лицензиату при осуществлении образовательной деятельности (Акт проверки от
____ __________ 20___ г. № ____):

№ п/п
Перечень выявленных нарушений лицензионных требований к лицензиату при осуществлении образовательной деятельности
Пункт (подпункт пункта) нормативного правового акта и нормативный правовой акт, требования которого нарушены
1
2
3
1.

(указывается вид образования, уровень образования, профессия, специальность, направление подготовки (для профессионального образования), подвид дополнительного образования)
1.


2.


2.

(указывается вид образования, уровень образования, профессия, специальность, направление подготовки (для профессионального образования), подвид дополнительного образования)
1.


2.


3.

(указывается вид образования, уровень образования, профессия, специальность, направление подготовки (для профессионального образования), подвид дополнительного образования)
1.


2.



На основании изложенного, в соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 7
Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных
видов деятельности" департамент образования Ямало-Ненецкого автономного
округа предписывает:
1. Устранить выявленные нарушения лицензионных требований к лицензиату
при осуществлении образовательной деятельности в срок до ____ ___________
20___ года.
2. Представить в департамент образования Ямало-Ненецкого автономного
округа отчет об исполнении предписания с приложением документов (копий
документов), подтверждающих исполнение предписания (уведомление об
устранении нарушений лицензионных требований к лицензиату при осуществлении
образовательной деятельности с приложением документов, содержащих сведения,
подтверждающие исполнение предписания), в срок до ____ ___________ 20___
года.
Неисполнение настоящего предписания в установленный срок влечет
ответственность, установленную законодательством Российской Федерации.

____________________ ____________________ ___________________________
(должность (подпись (фамилия, имя, отчество
уполномоченного лица уполномоченного лица (при наличии)
департамента департамента уполномоченного лица
образования образования департамента образования
Ямало-Ненецкого Ямало-Ненецкого Ямало-Ненецкого автономного
автономного округа) автономного округа) округа)





Приложение № 17

Утверждена
приказом департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 20 июля 2015 года № 1224

ФОРМА ОТЧЕТА

Документ оформляется на официальном бланке
образовательной организации с обязательным указанием
исходящего номера и даты подготовки отчета

"____" _______________ 20 ____ г. № ______________


Директору департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа
__________________________________
(Ф.И.О.)
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество (при
наличии) лицензиата
__________________________________
или иного лица, имеющего право
действовать от имени лицензиата)

Отчет о результатах исполнения предписания (повторного предписания)
№ _______________ от "____" ___________ 20____ г.

1. Сведения о лицензиате:
___________________________________________________________________________
указываются полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование
___________________________________________________________________________
(в том числе фирменное наименование) юридического лица и его филиала,
___________________________________________________________________________
фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя)
___________________________________________________________________________
место нахождения юридического лица и его филиала,
___________________________________________________________________________
место жительства - для индивидуального предпринимателя

2. Срок устранения выявленных нарушений до: "___" __________ 20__ года.

В ходе исполнения предписания приняты меры, проведены мероприятия и
действия:

1. Предписание рассмотрено и обсуждено на _____________________________
(указывается (педагогический совет,
___________________________________________________________________________
собрание трудового коллектива, орган управления образовательной
организацией и др., дата проведения)

2. Разработан план мероприятий по устранению выявленных нарушений,
утвержденный: _____________________________________________________________
(указывается дата и номер документа, которым утвержден план)

3. Информация об исполнении (неисполнении) предписания:

№ п/п
Нарушения, выявленные в ходе проверки (№ пункта предписания и определение нарушения из предписания)
Информация об исполнении (неисполнении) предписания (нужное указать)
Проведенные мероприятия по устранению выявленных нарушений
Реквизиты и наименование документа, подтверждающего исполнение предписания (копия прилагается)






4. Меры, принятые в отношении лиц, допустивших ненадлежащее исполнение
своих обязанностей: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________

5. Копии документов, подтверждающих исполнение предписания <*>:
(указывается перечень документов, подтверждающих исполнение предписания)
1. _________________________________________________ на __ л. в __ экз.
2. _________________________________________________ на __ л. в __ экз.
3. _________________________________________________ на __ л. в __ экз.

   --------------------------------

<*> Копии документов, подтверждающих исполнение предписания,
предоставляются в лицензирующий орган прошитыми (в случае если документ,
подтверждающий исполнение пункта предписания, состоит из 2-х и более
листов), скрепленными печатью организации (для юридических лиц) и
подписанными руководителем организации или индивидуальным предпринимателем.

Дата заполнения ____ ______________ 20__ г.


______________________ _________ ____________________________________
(наименование (подпись) (фамилия, имя, отчество (при
должности руководителя наличии) руководителя организации
лицензиата) или индивидуального предпринимателя)

М.П. (при наличии)


------------------------------------------------------------------